转氨酶结果,一家医院明显偏高,另一家完全正常,到底谁错了

中国是个乙肝等肝脏疾病高发的大国。因此,对于肝病检测中最常用的检验项目——丙氨酸氨基转移酶(ALT)与天门冬氨酸氨基转移酶(AST),不仅医务工作者烂熟于心,就连普通人也大都耳熟能详。所以,即使拿到轻微偏高的转氨酶化验单时,被检者往往都很担心,如临大敌一般。


但是,假如你分别在两家医院化验了转氨酶,拿到报告后一瞧,一家的结果明显偏高,而另一家的却完全正常。Oh,My Got!这可咋整?且看一篇来自Clinical Chemistry杂志的案例报道怎么说。[1]


“淘气”的AST


一位怀孕32周的孕妇,因为右上腹疼痛,而去一家当地医院就诊。经超声检查,无异常发现。而该院检测的肝功结果中,除AST显著偏高,达336 U/L(参考区间14-36 U/L)外,其余如ALT、GGT和ALP等都完全正常。


一周后,该孕妇仍感腹痛。再次检测,AST依然很高(311 U/L)。但是,血样被送到一家地区级参比实验室检测时,AST结果却只有17 U/L,完全正常!而其他项目,两家实验室的结果却都很吻合。


该孕妇随后在地区级实验室多次检测,AST都稳定在参考区间内(16 U/L, 15 U/L和25 U/L)。而当她换到当地医院检测时,AST却又是 “居高不下”(312 U/L,309 U/L和294 U/L)。同时,超声检查也还是未见肝脏、胆囊和胰腺等存在异常。而其他肝功结果和病毒性肝炎标志物,也始终无异常发现。


通过剖宫产顺利产下一名婴儿后,该患者的腹痛症状消失了。可是AST在当地医院检测,却依旧明显偏高。但换到地区级实验室检测,结果却依然正常。


而她的血样被送到两家国家级参比实验室后,也得到了迥异的结果。一家结果明显偏高,达243 U/L,而另一家却是偏低的,仅为8 U/L。更为蹊跷的是,这两家国家级实验室,使用的都是同一型号的生化仪,采用的AST检测试剂盒也都是来自同一诊断厂商。


到底谁错了?


我们知道,在大多数肝脏疾病中,ALT的升高幅度,往往要比AST的大。但在肝硬化、酒精性肝炎、肌肉损伤和心肌梗死等情形下,会出现AST明显升高,而ALT仅轻微升高、甚至正常的模式。


但是,该患者除AST升高外,并无其他异常表现。因此,无法用以上病理情形来解释。所以,怀疑的目光聚焦到了AST检测上。尤其是该孕妇的AST,在不同实验室的结果,可谓“一个在天上,一个在地下”。


经过调查发现,得到高值AST的当地医院和一家国家级参比实验室,采用的检测试剂中,添加有磷酸吡哆醛。而始终得到低值AST的地区级参比实验室和另一家国家级参比实验室,所用的试剂中,并未添加磷酸吡哆醛。


隐形的翅膀


磷酸吡哆醛是维生素B6在人体内的一种活化形式。当ALT和AST发挥催化作用时,需要磷酸吡哆醛作为辅酶参与其中。只有在足量的磷酸吡哆醛存在时,这两种酶才能完全的“释放”出催化活性。因此可以说,磷酸吡哆醛给这两种酶插上了一双翅膀,使它们可以“飞”的更高。


因此,国际临床化学联合会(IFCC)曾建议,在检测ALT和AST时,反应体系中应添加过量的磷酸吡哆醛,以完全的展现出这两种酶的催化活性,并消除可能存在的结果不一致。


但遗憾的是,这一标准化建议,并未被各个诊断厂商完全采纳。因此,即便是来自同一厂商的转氨酶检测试剂盒中,都会存在添加与不添加的差别。所以,也就造成了使用来自同一厂商AST检测试剂盒的两家实验室,会得出迥异的结果了。


长期酗酒者、口服避孕药的女性和孕妇是最容易缺乏维生素B6的人群。因此,当此类患者换用不同的AST/ALT检测体系时,或是在补充维生素B6后再次检测,就很可能会得到前后不一的结果。[2]


第二个“肇事者”


随后,对该孕妇的血样以液相色谱-质谱检测,发现她确实缺乏维生素B6(很可能是之前的妊娠剧吐导致的)。所以,该案例就是因为AST检测试剂中磷酸吡哆醛的有无导致的?


如果真这样想,那你就图样图森破(too young too simple)了。前面说到,IFCC建议AST试剂中应当添加磷酸吡哆醛。那么,对于缺乏维生素B6的该患者来说,采用添加了磷酸吡哆醛的试剂,测出的高值AST才是更“准确”的。


可是,却一直找不到导致她AST升高的病理原因。同时,她的ALT在添加了磷酸吡哆醛的情况下检测,仅比未添加时高20%。而AST则升高了1690倍。这表明应该还有其他因素在干扰AST结果。


无症状的单纯AST升高中,最可能的原因是——巨酶。巨酶一般是酶与免疫球蛋白形成的复合物。因其分子量巨大,所以比起正常的酶,巨酶在血液中的清除率偏低,因此会导致检出的酶浓度反常偏高。[3]


巨酶的识别,可以用聚乙二醇(PEG)沉淀法。在血清中加入聚乙二醇溶液(一般用PEG 6000),混匀离心后,再检测上清液中酶的浓度。如果有巨酶的存在,上清液中酶的浓度会显著小于原血清中的浓度。


因此,对该患者的血样进行了巨AST的检测。她的一份血清,未经PEG处理前,AST浓度为243 U/L。而经过PEG沉淀后,浓度仅为46 U/L。也就是说81%的AST,被沉淀掉了。表明她的血清中确实存在巨AST。


教训与反思


对该孕妇AST异常结果的排查,真可谓是“山重水复疑无路,柳暗花明又一村”。


而造成这种局面的原因,除了患者本身情况较为特殊、复杂外。很重要的一个原因,是由于不同诊断厂商的检测试剂“各自为政”造成的。这使得患者的AST结果呈现“时而偏高,时而正常”的假象,严重的误导了临床医生的判断。


假如上述四家实验室,使用的都是添加了磷酸吡哆醛的AST检测试剂。那么,该患者的AST就会始终呈现异常升高的结果。由此,就会更早、也更容易的鉴别出存在巨AST干扰。这样,患者就会免去很多次不必要的肝功检测,以及超声反复检查等。同时,也会使患者减少很多无谓的心理负担。


同时,该案例也提醒我们,当遇到某一检验项目单独明显异常,呈现“鹤立鸡群”的态势,且难以用患者的临床表现进行解释时。应尽早寻找可能的干扰因素,而不能只是一味的复查该项目。以减轻患者的负担,节约医疗资源。当然,这就有赖于临床医生与检验人员的密切沟通与协作。